Jika sudah mengambil formulir (Hardcopy), isikan nomor sesuai di formulir hardcopy. Kosongkan jika belum.

Sekolah Asal

contoh: SMA Negeri 1 Banda Aceh
Kota Kelahiran
Format: bulan/tgl/tahun

Identitas Ayah

Format: bulan/tgl/tahun

Identitas Ibu

Format: bulan/tgl/tahun
Foto dengan berpakaian rapi, ekstensi png/jpg.
Bila belum ada ijazah, untuk sementara bisa gunakan surat keterangan lulus, ekstensi png/jpg.
ekstensi png/jpg.
ekstensi png/jpg.
a1nxvm